高額療養費制度

がんと言われたら

がんになると医療費が高額になる可能性がすごく高いです。

がん保険に入っていても追いつかないくらいの医療費になるかもしれません。

そこでがんになったら必ずしたほうがいいことがあります。

それが高額療養費制度の限度額適用です。

高額療養費制度とは?

高額療養費制度とは病院の窓口で健康保険の負担分を一旦医療費を支払い、支払った医療費が1か月の自己負担額の上限が超えると加入する健康保険(社会保険や国民保険など)に申請し、上限額を超えた分が返ってくる制度です。

 

この制度を利用するには一度窓口に支払わなければいけないということと、上限額を超えた分が返ってくるのに申請から3か月ほどかかるということです。

例えば100万円の医療費なら33万円は一度支払わなければいけないということになります。

不慮の事故等での一回限りの支払いなら何とかなるかもしれませんが、がんでの通院となると毎回数万円の支払いになるため、治療すらきつくなってきます。

そこで「限度額適用の認定証」です。

高額療養費限度額適用の認定証

限度額適用認定証があれば病院の窓口での支払いが限度額までになります。

わざわざ加入する健康保険に申請しなくても限度額までになるので、医療費を立て替える必要もなくなります。

がんとわかった時は加入する健康保険に限度額適用認定証の発行をしましょう。

「限度額適用認定証」の貰い方

「限度額適用認定証」は、各健康保険の窓口に申請をして発行してもらいます。

国民健康保険

自分が住んでいる市区町村の国民健康保険の窓口へ申請します。

協会けんぽ

健康保険証に「全国健康保険協会(協会けんぽ)」と書かれている場合は、協会の各都道府県支部に申請します。

申請書類についてはこちらからダウンロードできます。

組合健保

健康保険証に「~健康保険組合」のように、企業や事業単位の健康保険組合の名前が書かれている場合は、その健康保険組合が窓口になります。

各組合ごとに書式などが異なりますので、健康保険組合名で検索するかリンク集からホームページを探してください。

「限度額適用認定証」の限界

「限度額適用認定証」を使っていても、次のような制限があります。

2つ以上の病院にかかっている場合は病院ごとの上限額になります。

母の場合地元の病院で抗がん剤治療、岸和田徳洲会で米村先生の治療と受けていましたので、地元と岸和田徳洲会で各上限額を払っていました。

しかし1か月で上限額を超えた分は病院がまたがっていても申請したら3か月ほどで返ってきます。

1つの病院でも通院と入院は別計算

例えば通院していて途中で入院した場合、外来と入院は各々で上限額となります。

しかしこれも1か月で上限額を超えた分は申請したら3か月ほどで返ってきます。

入院中の食事代や保険がきかない室料、差額ベッド料および先進医療費は、支給の対象外

健康保険がきくものだけが対象だと認識していれば大丈夫かと思います。

自己負担限度額の算出方法

自己負担限度額は、年齢や所得区分に応じて、以下の計算式により算出されます。

70歳未満の方の自己負担限度額

適用区分 自己負担限度額
年収約1,160万円~

健康保険組合等に加入の方:標準報酬月額83万円以上
国民健康保険に加入の方:旧ただし書き所得901万円超

252,600円+
(医療費-842,000)×1%
年収約約770~約1,160万円

健康保険組合等に加入の方:標準報酬月額53万~79万円
国民健康保険に加入の方:旧ただし書き所得600万~901万円

167,400円+
(医療費-558,000)×1%
年収約370~約770万円

健康保険組合等に加入の方:標準報酬月額28万~50万円
国民健康保険に加入の方:旧ただし書き所得210万~600万円

80,100円+
(医療費-267,000)×1%
年収~約370万円

健康保険組合等に加入の方:標準報酬月額26万円以下
国民健康保険に加入の方:旧ただし書き所得210万円以下

57,600円
住民税非課税者 35,400円

※旧ただし書き所得
収入総額から必要経費や給与所得控除、公的年金等控除及び基礎控除等を差し引いた額のこと

出典:厚生労働省ホームページ

70歳以上の方の自己負担限度額(平成30年8月診療分から)

適用区分 自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
現役並み 年収約1,160万円~
標準報酬月額83万円以上/課税所得690万円以上
252,600円+
(医療費-842,000)×1%
年収約770万円~約1,160万円
標準報酬月額53万円以上/課税所得380万円以上
167,400円+
(医療費-558,000)×1%
年収約370万円~約770万円
標準報酬月額28万円以上/課税所得145万円以上
80,100円+
(医療費-267,000)×1%
一般 年収156万~約370万円
標準報酬月額26万円以下/課税所得145万円未満等
18,000円
(年間上限14.4万円)
57,600円
低所得者 低所得者II(※1) 8,000円 24,600円
低所得者I(※2) 15,000円

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者の場合
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費など(公的年金については駆除額80万円)を差し引いた後の所得がない場合

出典:厚生労働省ホームページ

多数回該当の自己負担限度額

直近の12カ月の間に3回以上、高額療養費の対象になった場合、4回目からは限度額が下がるというものです。

私の母は44,400円になっていました。

70歳未満の方の自己負担限度額

適用区分 3回目までの自己負担限度額 4回目以降の
自己負担限度額
年収約1,160万円~

健康保険組合等に加入の方:標準報酬月額83万円以上
国民健康保険に加入の方:旧ただし書き所得901万円超

252,600円+
(総医療費‐842,000円)×1%
140,100円
年収約約770~約1,160万円

健康保険組合等に加入の方:標準報酬月額53万~79万円
国民健康保険に加入の方:旧ただし書き所得600万~901万円

167,400円+
(総医療費‐558,000円)×1%
93,000円
年収約370~約770万円

健康保険組合等に加入の方:標準報酬月額28万~50万円
国民健康保険に加入の方:旧ただし書き所得210万~600万円

80,100円+
(総医療費‐267,000円)×1%
44,400円
年収~約370万円

健康保険組合等に加入の方:標準報酬月額26万円以下
国民健康保険に加入の方:旧ただし書き所得210万円以下

57,600円 44,400円
住民税非課税者 35,400円 24,600円

※旧ただし書き所得
収入総額から必要経費や給与所得控除、公的年金等控除及び基礎控除等を差し引いた額のこと

出典:厚生労働省ホームページ

70歳以上の方の自己負担限度額

適用区分 3回目までの自己負担限度額 4回目以降の自己負担限度額
外来
(個人ごと)
外来・入院
(世帯)
現役並み 年収約1,160万円~
標準報酬月額83万円以上/課税所得690万円以上
252,600円+
(医療費-842,000)×1%
140,100円
年収約770万円~約1,160万円
標準報酬月額53万円以上/課税所得380万円以上
167,400円+
(医療費-558,000)×1%
93,000円
年収約370万円~約770万円
標準報酬月額28万円以上/課税所得145万円以上
80,100円+
(医療費-267,000)×1%
44,400円
一般 年収156万~約370万円
標準報酬月額26万円以下/課税所得145万円未満等
18,000円
(年間上限
14.4万円)
57,600円 44,400円
低所得者 低所得者II(※1) 8,000円 24,600円
低所得者I(※2) 15,000円

※1 被保険者が市区町村民税の非課税者の場合
※2 被保険者とその扶養家族全ての方の収入から必要経費など(公的年金については駆除額80万円)を差し引いた後の所得がない場合

出典:厚生労働省ホームページ

 

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